医療法人正進会 泌尿器科・性病等の専門クリニック 名古屋栄 丸栄西 丸善ビル5階
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詳細はメールにてご連絡下さい。
 

問診票
当クリニックへお越し頂く際に、問診票と申込書に記入しておくと安心です。
下記をクリックすると 問診表が表示されますので、それらを印刷してご記入ください。
初診の方でこの問診票・申込書の両方を記入してお持ち頂いた場合は、初回のみ処置代合計より200円の割引があります。(性感染症検査申込書は除く)

 
ED治療−初診の方 ED治療−再診の方
AGA治療−初診の方 AGA治療−再診の方
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